جمعه 8 اسفند 1404
تعهد نامه ویژه خیرین سلامت

بسمه تعالی

 

خیر محترم

 

باسلام و احترام

 

مرکز آموزشی درمانی افضلی پور جهت احترام به حسن نیت شما خیر بزرگوار بر خود لازم می داند متعهد گردد موارد اهدایی شما، صرفاً در جهت نیات و اهداف شما خیر بزرگوار مورد استفاده قرار گیرد و در صورت عدم رضایت خیر، از استفاده موارد اهدایی در موارد غیر ، خودداری نماید و این حق  برای شما محفوظ است ، هیئت مدیره مؤسسه خیریه بیمارستان افضلی پور در صورت هر گونه استفاده خلاف نیات شما بزرگوار، پاسخگو بوده و جبران مافات نماید.

 

تبصره:

بند 1: در صورت بروز هرگونه بحران و موارد اضطراری ، هیئت مدیره مؤسسه خیریه ، اختیار تام اموال اهدایی شما را تا زمان رفع اضطرار،  به رئیس بیمارستان واگذار می نماید.

 

بند 2: حالت اضطرار به تشخیص ریاست بیمارستان و تأیید مدیرعامل می باشد.

 

بند 3: مسئولیت حفظ و نگهداری از موارد اهدایی بر عهده مؤسسه خیریه بوده و در صورت نیاز به هرگونه تعمیر و یا بازسازی و یا تغییرات فضای فیزیکی، موارد فوق با تایید مدیر عامل مؤسسه  از طرف دانشگاه علوم پزشکی/خیر اهدا کننده صورت می پذیرد.

 

مستدعیست موارد ذیل را تکمیل فرمایید تا تعهد نامه در قبال موارد اهدایی شما بزرگوار تأیید و ثبت گردد.

 

نام و نام خانوادگی : *
نام مؤسسه/نهاد/انجمن/شرکت/.... :
شماره ملی : *
تلفن همراه : *
شماره قرارداد :

لطفا درصورت بستن قرار داد شماره آن را وارد فرمایید

تاریخ تحویل موارد اهدایی : *
 
نام موضوع اهدایی(باذکر قسمت مورد نیت خیر) : *
رفع موارد نیازمند تعمیر/بهسازی فضای فیزیکی/رفع عیب :
 
تصویر امنیتی
متن تصویر امنیتی: *